Dışkıda Kan Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Published by: 0

Rektal kanama nedir?

Rektal kanama, anüs yolu ile. dışkı ile birlikte ya da ayrı olarak taze veya bek­lemiş kan çıkarılmasıdır. Rektal kana­ma, özellikle rektum kanserinin ilk be­lirtisi olabilme olasılığı nedeniyle özel bir önem taşımaktadır. Ancak rektum kanser: dışında başka birçok patoloji de rektal kanama ile kendini belli edebilir.
Normal şahıslarda, uastrointestinal sis­tem mukoza bütünlüğü, kanın lümene geçişine engeldir. Mukoza bütünlüğünü bozan her durum, lümene az veya çok miktarda kan geçişine neden olabilir.

Kanamanın debisine anüse olan uzak­lığına göre de değişik derecelerde rek­tal kanama ortaya çıkabilir.
Rektal kanama, selim ve habis has­talıkların bir belirtisi olarak karşımıza çıkabilen bir belirtidir. Ne yazık ki psi­kolojik, kültürel, ahlaki, dini v.b. se­bepler, birçok insanı rektal kanama ne­deniyle tıbbi yardım almaktan alıkoy­maktadır. Çoğu kimse için rektal mu­ayene olmak şöyle dursun, rektal ka­namayı söze! olarak tanımlamak dahi sıkıntı veren bir durumdur. Hekim de benzer kaygılarla, son derece değerli
bir yöntem olan rektal muayeneden kaçındığında, sıklıkla ciddi tanı hata­ları ortaya çıkmakta ve hastaların ya­şamları risk altına girmektedir.
Bu yazıda öncelikle rektal kanamaya yol açabilen patolojilere değinilecek, daha sonra da rektal kanaması olan bir hastaya uygulanması gereken tanı yöntemlerinden söz edilecektir.

Rektal kanamaya yol açan kötü huylu hastalıklar

Rektum kanseri
Rektal kanamadan söz edildiğinde ak­la ilk gelmesi gereken patoloji rektum kanseridir. Rektum kanseri, tanısı son derece kolay bir kanser türüdür ve bu kadar kolaylıkla tanınabilecek bir has­talığı, sadece hastanın ve/veya heki­min konforu düşünülerek yapılmayan bir rektal muayene nedeniyle ortaya koyamamak, büvük bir sorumluluktur.

Rektum kanseri, günümüzde kanser sıralamasında en üst sıralarda yer al­maktadır. AMpulta roktinin geniş çapı nedeniyle genellikle tıkanmaya ve buna bağlı semptomlara yol açmadan önce rektal kanama \e dışkılama düzeninde­ki değişikliklerle kendini gösterir. Hem kişilerin hem de hekimlerin bu konuda uyanık olması, erken mm açısından çok büyük önem taşımaktadır. Rektum kan­seri, kolon kanseri gibi. %95’ten çok ol­guda biradenom zemininden gelişmek­tedir (Resim 5). Adenomdan karsinoma geçişin 5 ile 10 sene arasında sürdüğü düşünüldüğünde, basit bir rektal mu­ayene ve rektoskopi ile dahi hemen tüm rektum kanserlerinin henüz adenom aşamasındayken saptanarak ortadan kaldırılmalarının mümkün olabileceği görülebilir. Ne yazık ki, klinik dene­yimler, birçok hastanın ve birçok heki­min, basit bir rektal tuşeden kaçındık­larını göstermektedir. Cerrahi dışı branşlardaki ve pratisyen hekimlerin büyük bir çoğunluğu, günlük pratikle­rinde hastalarına rektal muayene yap­mamakta ve rektal muavenenin sadece
cerrahlara özgü bir muayene olduğunu düşünmektedirler. İşin daha da vahim boyutu, bazı genel cerrahların da rektal kanama nedeniyle kendilerine başvu­ran hastalara rektal muayene yapma­maları ve bu şekilde rektum kanseri ol­gularını fark edememeleridir. Ülkemiz­de kolorektal cerrahi ile ilgilenen he­men her kliniğin olgu serisi içinde çok sayıda hastanın, rektum kanseri ameli­yatı olmadan önce başka bir kurumda anal fıssür, perianal fistül veya hemoroidal hastalık nedeniyle ameliyat edilmiş olduğu görülebilmektedir.

Anal kl kanseri Anal kanal kanseri, rektum kanserin­den farklı bir tablo ile ortaya çıkar. Yassı epitel hücreli bir kanserdir ve anal kanaldan köken alır. Genellikle temel şikayetler ele kitle gelmesi, akıntı, ağrı ve kanamadır. Sıklıkla ins-peksiyonla dahi tanı koymak müm­kündür.

Kolon kanseri
Kolonun herhangi bir seviyesindeki kanserler de rektal kanama ile ortaya çıkabilirler. Lezyon ne kadar proksi-malde olursa, rektumdan gelen kan o kadar koyu ve melenaya yakın ola­caktır. Sağ kolon tümörlerinde kan ge­nellikle dışkı ile karışıktır. Sol kolon tümörlerinde ise dışkı üzerine bulaşık olması beklenir.

Rektal kanamaya yol açan iyi huylu hastalıklar

Anal fîssür
En sık olarak anal kanalın arka orta hattında, daha az sıklıkta ön orta hat­tında ve inflamatuar barsak hastalığı, hematolojik hastalıklar ya da AİDS gi­bi hastalıklarda anal kanalın farklı bölgelerinde oluşan, lineer ülserasyon-lardır. İnternal anal sfinkter basıncının artışı ve anodermde mikrosirkülasyo-nun bozulması sonucunda oluşan bir tür dekübitüs ülseri olarak kabul edil­mektedir. Bölgenin yoğun somatik in-nervasyonu nedeniyle temel semptom şiddetli ağrıdır. Dışkılama sırasında ve sonrasında rektal kanama görülebilir. Kanama bazen damlar tarzda bazen de tuvalet kağıdına bulaşır şekildedir. Ta-
ze kırmızı kan görülür. Tanı. giutealar iki yana ayrılarak anal kanalın gözlen­mesi ile konulur. Unutulmaması gere­ken nokta, eşlik eden başka bir kolo-rektal patolojinin olabileceğidir. Bu nedenle hastanın yaşı ve risk faktörle­ri göz önüne alınarak kolon ve rektu­mun incelenmesi gerekebilir.

Hemoroidal hastalık

Anal kanalda normalde var olan he-moroidal yastıkçıkların (Resim I), müsküler katmana olan sabitleştirici elemanlarının gevşemesi, pakelerin ıkınmayla anüsten dışarıya prolabe ol­maları ve lokal inflamasyonları ile ka-rakterize bu hastalıkta temel belirti kırmızı rektal kanamadır. Hastalar sık­lıkla panik halinde hekime başvururlar zira kanama tuvaleti tamamen kır­mızıya boyayacak kadar şiddetli olabi­lir. Hemoroidal yastıkçıkların bir dönem sanıldığı gibi genişlemiş basit venöz yapılar olmadığının ve yüksek debili arteriovenöz pleksuslar içerdiği­nin bilinmesi, hemoroidal hastalıktaki şiddetli arteryel kanamanın sebebinin anlaşılmasını sağlayacaktır. Tabii ki her hemoroidal hastalıkta bu denli şiddetli kanama görülmez. Kimi zaman anal fıssürdeki gibi tuvalet kağıdına birkaç damla kan bulaşması söz konu­su olabildiği gibi kimi zaman da he­moroidal hastalığa bir de anal fissür eşlik edebilir ve kanama fissürden olu­şabilir. Hemoroidal hastalığın tanısı öykü, anorektal muayene ve anoskopi ile konulur. Anal fıssürdeki prensip burada da geçerlidir. Her ne kadar he­moroidal hastalık tanısı kesinleştirilse dahi bunun başka bir patolojiye sekon-der olarak gelişmiş olabileceği unutul­mamalı ve hastanın özelliklerine göre kolon ve rektumun incelenmesi sağ­lanmalıdır. Hemoroidal hastalık konu­sunda sık yapılan hatalardan birisi, ta­nı için kolonoskopi istenmesidir. Ko-lonoskopinin. hemoroidal hastalığın tanısında değil, ek bir kolorektal pato­lojinin ortaya konmasında yeri olduğu unutulmamalıdır.

Hemoroidler dışkıda kan gelmesine neden olabilir.

Soliter rektal ülser sendromu Hemen daima dışkılama mekanizma­sındaki bir kusurdan kaynaklanan bu patoloji, rektal mukozanın, anüsten dı­şarı sarkmaksızın prolabe oluşu sonu­cunda, kronik iskemi ve inflamasyona uğramasıyla ortaya çıkar. Anal kenar­dan 4-6 cm mesafede ve sıklıkla ön duvarda yerleşik bir ülser ya da poli-poid inflame mukoza ile karakterizedir (Resim 2). Rektum kanserinden ay-” nmı için mutlaka endoskopi ve çok sa­yıda biyopsi alınması gereklidir.

İnflamatuar barsak hastalığı
İnflamatuar barsak hastalıkları da rek­tal kanama sebebi olabilirler. Özellikle ülseratif kolitte, kanlı ve mukuslu ishal­ler tipiktir. Bu hastalarda anal fissür ve hemoroidal hastalık da eşlik edebilir. Karın ağrısı, kramplar, akut dönemde ateş, genel durumda bozulma gibi bul­gular ülseratif kolit için belirleyicidir. Tanı kolonoskopi ve biyopsi ile kesin-leştirilir ve tedavi sebebe yönelik ola­rak planlanır.

Ülseratif kolit gibi hastalıklarda da dışkıda kan görülür.

Kolonun divertiküler hastalığı

Kolon divertikülleri, ilerleyen yaşla bir­likte ortaya çıkan ve sayıca artan, edin-sel lezyonlardır (Resim 3). Oluşumları bakımından temelde bir motilite kusu­runun  göstergeleridirler.   Kolon  du-
varında divertikülierin oluşum yerleri, arter ve venlerin kolon duvarından geç­tikleri noktalardır. Dolayısıyla diver-tiküller mutlaka bir damarsal yapıya komşudurlar. Bu da divertikülierin ka­nama potansiyelini açıklamaktadır. Du­var yapısı nedeniyle sağ kolondaki di-vertiküller daha sık kanarlar. Genellikle divertikül kanaması masif alt gastroin-testinal kanama tablosu ile ortaya çıkar.
Kolon mukozasının vasküler pa­tolojileri
Kolon mukozasında bulunabilecek vasküler ektazi ve anjiyodisplaziler de şiddetli rektal kanamaya yol açabilir­ler.

Mide ülseri de kanlı dışkılama nedenidir.

Alt ve üst gastrointestinal kanama
Treitz ligamanının distalinden kaynak­lanan kanamalar, alt gastrointestinal kanama (AGİK) olarak adlandırılır. Kanama odağı ne kadar distalde ise ve kanama debisi ne kadar yüksekse, rek­tumdan gelen kan o kadar parlak ve ta­ze görünümde olacaktır. Proksimalde yerleşik bir kanama odağından düşük debi ile kanamada ise kan gastrointesti­nal traktusta daha uzun süre kalmış ola­cağından dolayı, renk daha çok mele-naya yaklaşacaktır. Treitz ligamanının proksimali kaynaklı kanamalar üst gas­trointestinal  kanama (ÜGİK) olarak tanımlanırlar. Genelde temel belirti me-lena olsa da, çok \ üksek debili kanama­larda rektal yolla taze kan gelmesi söz konusu olabilir. Tabii böyle bir kanama varlığında, hastada hipovolemiye, ane­miye ait belirtiler özellikle ön plana çıkacaktır.